Volle Dosis – Synkope (Folge 14)

Liebe FOAM-Community,

Wir haben uns für diese Folge mal wieder für eine Sonderfolge einer vollen Dosis entschieden. Wie das letzte Mal möchten wir euch gerne einen Fall in seiner Gesamtheit präsentieren und gemeinsam beleuchten. Wir nehmen euch mit auf den Weg, diesen Fall neben der medizinischen Versorgung auch aus den einsatztaktischen und kommunikativen Aspekten zu betrachten und zielführende Lösungswege zu erarbeiten.

Natürlich handelt es sich hierbei um eine Möglichkeit der Erarbeitung, jeder Einsatz birgt immer seine Besonderheiten.

Du hast Spätdienst mit einem Rettungssanitäter, der als studentische Aushilfe am Wochenende eingesprungen ist. Gemeinsam mit ihm wirst du an einem Sonntagnachmittag in den Kern einer nahegelegenen Altstadt in deinem Einsatzgebiet alarmiert. Das Alarmstichwort lautet Notfalleinsatz – Kollaps. Die Signalfahrt dauert rund 10 Minuten und stellt sich als problemlos dar. Ihr biegt mit dem RTW in die enge Seitenstraße ein und parkt vor der angegebenen Adresse. Eine aufgelöste Dame stellt sich als die Lebensgefährtin des Patienten vor und führt euch durch das Treppenhaus ins Dachgeschoss. Die Wendeltreppe führt steil nach oben, einen Aufzug könnt ihr in dem Gebäude nicht erkennen. In der Wohnung führt euch die aufgeregte Lebensgefährtin in das Wohnzimmer, wo ihr auf dem Sofa einen Patienten vorfindet. Im WASB ordnet ihr ihn primär als ASB-Patient ein, da er erst auf eure Ansprache reagiert. Zeitgleich fällt euch direkt ein blasses, aschfahles Hautkolorit auf….

Das oben abgebildete Schema kann euch helfen, schon ab dem Dienstbeginn Struktur in den Arbeitstag reinzubekommen. Einige andere FOAM-Seiten1https://talkingcritical.com/haben schon über das Briefing zu Dienstbeginn geschrieben und wir möchten euch mit unserer Checkliste gerne auch eine kleine Hilfestellung dazu anbieten. Ihr findet die Checkliste auch als PDF in unserem Download-Bereich auf der Homepage.

Worum geht es aber?

In den drei Kategorien TEAM2Marx, D. (2017). Faktor Mensch – Sicheres Handeln in kritischen Situationen. MediLearn-Verlag, NOTFALL und INFO werden in maximal fünf Minuten die wichtigsten Punkte angesprochen, die wir als Team voneinander und miteinander beachten müssen.3Gliwitzky, B., Conrad, D., Thierbach, A. et al. (2020). Sieben Punkte für sieben Minuten – Sieben-Punkte-Checkliste     für ein medizinisches Briefing in der Luftrettung (7-4-7Checkliste). Notfall Rettungsmed. https://doi.org/10.1007/s10049-020-00799-04Rall M (2009) Fehler in der Intensivmedizin. Intensivmed Notfallmed 46:318–3295Marx D, Lange P (2019) Entscheidungsfindung in der Akut- und Notfallmedizin. Notfmed up2date 14:71–87 Natürlich können einzelne Themen im Verlauf des Dienstes intensiver besprochen werden. Nur ist es so, dass oft beim Fahrzeugcheck schon der Melder klingelt, weshalb es sich lohnt, vorher kurz über Team-Dynamik, Material- und Aufgabenverteilung und Infrastruktur zu sprechen.

Als weiteres Schema im Themenbereich Einsatztaktik denken wir bei der Anfahrt zum Einsatz an das bekannte 4-S-Schema:

Für den Einsatz in unserer aktuellen Folge fallen folgende Punkte auf:

Scene: – enge Altstadtstraße – Parkmöglichkeit für den RTW? – Anfahrt für nachrückende Kräfte? – Schmales Treppenhaus mit WendeltreppeSafety: – Rutsch- und Sturzgefahr im Treppenhaus – Mehr-Augen-Prinzip beim Tragen / Abtransport – Angstreaktion der Lebenspartnerin
Situation: – wie gemeldet: ein Patient – Reaktion auf Ansprache – weitere Informationen ergeben sich aus AnamneseSupport: – Schon beim Weg in die Wohnung bedenken: Tragehilfe / Feuerwehr / 2. RTW? – nächste NEF-Standorte beachten  

Wird die Feuerwehr zur Unterstützung für die technische Rettung angefordert, ist eine genaue Absprache unerlässlich. In der kurzen Besprechung mit dem Einsatzleiter müsst ihr klären, wie der Patient gelagert werden muss (Flachlagerung, aufrechte Oberkörperlagerung o.ä.) und wieviel Zeit für den Transfer in der RTW bleibt. Die technische Einsatzleitung übernimmt dann die Feuerwehr und bietet mit ihrer Höhenrettungs- und Fahrzeugtechnik unterschiedliche Möglichkeiten. Nochmal: eine enge Abstimmung dient der maximalen Patientensicherheit und einer schnellen Rettung.

Wie bereit in einer der letzten Folgen besprochen, wiederholen wir nochmal kurz die Instabilitätszeichen, oder auch bedrohlichen Anzeichen. Diese können, gemäß der Guidelines, sein…

  • Schock (z.B. Blässe, Kaltschweissigkeit, Hypotonie, Vigilanzminderung)
  • Synkopen (Bewusstseinsverlust, rezidivierend, bei verminderter cerebraler Perfusion)
  • Myokardischämie (Thorakale Schmerzen, unauffälliges EKG –> NSTEMI)
  • Herzinsuffizienz (klassischen Zeichen eines Links- oder Rechtsherzversagen)

In der Versorgung des Patienten gehen wir wie gewohnt im ABCDE Schema vor. Trotz primär unauffälligem A und B erhält der Patient von uns hochdosiert Sauerstoff. Er wird uns eine verlängerte Recap-Zeit, Blässe, Kaltschweissigkeit und einen sehr bradykarden, schwach tastbaren peripheren Puls präsentieren. Dies deutet auf das Instabilitätszeichen -Schock- hin. Die Lebensgefährtin berichtet in der Fremdanamnese davon, dass ihr Partner einem kollabiert sei, als er auf die Toilette wollte und seither auf dem Sofa liegen würde.

Des Weiteren seht ihr im zeitgleich abgeleiteten 12-Kanal EKG einen AV Block Typ 2 Mobitz. (Hierzu können gerne nochmals die Shownotes der Folge 10 Bradykarde Rhythmusstörungen hinzugezogen werden)

Als weitere Maßnahmen werden dem Patienten, nach problemloser Anlage und Aufklärung ein iv Zugang etabliert und gemäß den aktuellen Guidelines, als initialer Versuch, 0,5mg Atropin verabreicht. Der Patient hat keine Kontraindikationen gezeigt. Während der weiteren Versorgung zeigt der Patient eine zunehmende Zustandsverschlechterung durch eine deutliche Vigilanzminderung. Somit wird “ein neuer” Patient festgestellt und sich im Team gemeinsam auf einen direkten Wechsel zur Stromtherapie geeignet.  

Wie gehen wir bei der Schrittmachertherapie vor…

Die Patches können entweder links anterior / posterior geklebt werden, wobei sich das bei instabilen Patient*innen als eher unpraktisch erweisen kann. Leichter im Handling ist hier, dass ihr die Elektroden wie bei der Reanimation anbringt. Vllt sind diese auch schon im Rahmen der Reanimationsbereitschaft geklebt worden, so muss die Position nicht mehr verändert werden.

Bei den meisten EKG Geräten im Rettungsdienst, die zur Schrittmachertherapie genutzt werden muss zusätzlich eine Ableitung über normale Elektroden geklebt werden. Gängiger Modus im Rettungsdienst ist der Demand-Modus. Hier wird der Rhythmus der Patient*innen analysiert, die QRS-Komplexe bewertet und bei Ausfall oder Fehlen eines Komplexes dementsprechend stimuliert. Wichtig ist eine stetige manuelle Kontrolle des Capture, also ob ein Auswurf stattfindet. Dieses am besten an der A. Femoralis um hier mögliches Muskelzucken im Bereich des Schrittmachers an der A. Carotis als fehlerhaften Auswurf zu interpretieren. Ist der Auswurf suffizient erreicht, ist es von Vorteil, die Stromstärke ca. 10 – 15 mA zu erhöhen. Bei allem gilt, Herstellerangaben können unterschiedlich sein und müssen beachtet werden.6Lott C. Erweiterte lebensrettende Maßnahmen Anwender Manual. European Resuscitation Council (Hrsg.). 7.Auflage

Bei wachen, aber sehr instabilen Patient*innen wird sich situationsbedingt manchmal zur direkten Stromtherapie entschieden. Da die Schrittmacheranlage jedoch schmerzhaft sein kann, empfehlen die ERC-Guidelines7Lott C. Erweiterte lebensrettende Maßnahmen Anwender Manual. European Resuscitation Council (Hrsg.). 7.Auflage, DBRD-Algorithmen8Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD). (2020). Musteralgorithmen 2021. Lübeck, oder vielleicht auch die bundeslandeigenen Handlungsempfehlungen eine Sedierung oder auch Analgosedierung. DBRD empfiehlt zum Beispiel bei einer NRS >4 eine Analgosedierung bei fehlenden Kontraindikationen mit Esketamin/ Midazolam.  

https://www.grc-org.de/downloads/GRC-Leitlinien-2021-kompakt-final.pdf

https://www.dbrd.de/index.php/aktuell/aktuelles/557-muster-algorithmen-2021-online

Wenn es darum geht, die Kommunikation in einer Einsatzsituation zu analysieren, gibt es unfassbar viele Ansatzpunkte. Ich muss mir also die Frage stellen: Worauf will ich hinaus? Ich orientiere mich dabei immer an drei Bereichen:

  • Kommunikationstheorien
  • Crew Ressource Management
  • Team- und Entscheidungsfindungsdynamik

Kommunikationsmodelle

Im Bereich der Kommunikation beginne ich mit den Axiomen von Paul Watzlawick. In seinen 5 unbeweisbaren Thesen analysier der amerikanische Psychologe die menschliche Interaktion.9Watzlawick, P., Beavin, J. H. & Jackson, D. D. (2016). Menschliche Kommunikation: Formen, Störungen, Paradoxien (1. Aufl.). Hogrefe Verlag Bern (ehemals Hans Huber).

In seinem ersten und mutmaßlich bekanntesten Axiom sagt er: „Man kann nicht nicht kommunizieren.“ Also analog zu Paracelsus: Alles ist Kommunikation, nicht mal das Schweigen mache, dass es keine Kommunikation sei.  Oder umgekehrt: Alles ist Kommunikation. Dabei spielen verbale, paraverbale und nonverbale Aspekte eine Rolle. In dem Einsatz hier lässt sich das beispielsweise an der aufgeregten Lebensgefährtin erkennen. Auch wenn sie uns wahrscheinlich nicht ins Gesicht sagt, dass sie aufgeregt ist, können wir das trotzdem an ihrer Körpersprache (nonverbal) oder an ihrer zitternden Stimme (paraverbal) erkennen.

Ein weiterer Teil der nonverbalen Kommunikation ist die sogenannte Proxemik. Also die Positionierung im Raum. Dazu hat der Ethnologe Edward T. Hall10Hall, E. T. & Dixon, H. (1976). Die Sprache des Raumes (1. Aufl.). Schwann. näher geforscht. Er hat vier Zonen identifiziert, die auf das Verhältnis von Gesprächspartnern wirken. Die Intimdistanz ist nach seinen Erkenntnissen der Bereich, der für den engsten Familienkreis reserviert ist. An sie schließt sich die persönliche Distanz an, die innerhalb der Schlagdistanz liegt und daher Vertrauen zu dem Gegenüber erfordert. Darüber hinaus ermöglicht die soziale Distanz eine sichere Zusammenarbeit im geschäftlichen und sozialen Bereich. Fremde, mit denen nicht interagiert wird, sollten sich in einer öffentlichen Distanz aufhalten. Hall fand heraus, dass diese öffentliche Distanz im Mittel bei einem Abstand von 3,5 Metern beginnt.

Wir müssen uns im Einsatz immer im Klaren darüber sein, dass wir häufig in die Intimdistanz eindringen. Also den Bereich, in den nur die engste Familie darf. Dieses Vertrauen durch unsere Patient:innen sollten wir auch honorieren.

In seinem zweiten Axiom hält Paul Watzlawick fest: „Jede Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt“. Er geht dabei davon aus, dass Gesprächs-partner auf unterschiedlichen Ebenen miteinander kommunizieren. Neben dem offensichtlichen Inhalt einer Unterhaltung, gibt es noch einen Beziehungsaspekt, der die Kommunikation beeinflusst. In groß angelegten Beobachtungen lassen sich sogar vier Dimensionen der Kommunikation identifizieren. Friedemann Schulz von Thun 11Schulz von Thun, F. (1981). Störungen und Klärungen: Psychologie der zwischenmenschlichen Kommunikation. Miteinander reden: Bd. 1. Rowohlt-Taschenbuch-Verl. hat zusätzlich die Ebenen Appell und Selbstoffenbarung beschrieben. Außerdem konnte er zeigen, dass Sprecher und Zuhörer – oder auch Sender und Empfänger – jeweils auf ihrer eignen Ebene Hören. Im Sachinhalt steht die blanke und ungeschmückte Sachinformation im Vordergrund. Den Appell beschreibt Schulz von Thun als „wozu ich dich veranlassen möchte“. Ob diese Absicht deutlich als Appell gekennzeichnet ist oder eher als Manipulation verdeckt, entscheidet maßgebend über eine funktionierende Kommunikation. Insbesondere im rettungsdienstlichen Kontext zeitkritischer Kommunikation muss ein Appell klar als solcher erkennbar sein. Leicht erkennbar macht den Appell, dass sich grammatikalisch richtig ein Ausrufezeichen hinter der Aussage platzieren lässt.

Wenn Du diesen Mechanismus im Hinterkopf behältst, kannst Du so manchen Konflikt verstehen und sogar auflösen.

Das dritte Axiom von Watzlawick behandelt die Interpunktion von Ereignisfolgen – oder einfacher ausgedrückt das Ursache-Wirkungs-Prinzip. Darin beschreibt er die Wechselwirkung zwischen Gesprächspartnern. Diese reagieren mit ihrer Kommunikation aufeinander und stellen sich jeweils auf ihr Gegenüber ein. Stolk et al.12Stolk, A., Noordzij, M. L., Verhagen, L., Volman, I., Schoffelen, J.‑M., Oostenveld, R., Hagoort, P. & Toni, I. (2014). Cerebral coherence between communicators marks the emergence of meaning. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 111(51), 18183–18188. https://doi.org/10.1073/pnas.1414886111 konnten sogar nachweisen, dass Zuhörende sich bereits Nachrichten und deren Bedeutung aus-malen, Millisekunden bevor der Sprechende einen Ton von sich gibt. Je besser diese Vorhersage mit den echten Nachrichten zusammenpasst, umso besser ist auch das Verständnis. Allerdings gilt im Zweifel für die Kommunikation hier, dass der Empfänger die Nachricht für sich interpretiert. Es gilt somit für sein Verständnis auch seine Realität. Deshalb ist es wichtig, dass wir uns zu Dienstbeginn mit unseren neuen Kollegen abstimmen. Sprecht über alles, was euer Weltbild zusammenbringt. cABCDE oder xABCDE? Leitlinie oder doch eher DBRD? ABCDE oder Frei Schnauze? Okay, das ist keine echte Alternative ;-P

Das fünfte und letzte Axiom lautet: „Kommunikation ist entweder symmetrisch oder komplementär.“ Damit beschreibt Watzlawick die Attitüde, mit der das Gespräch stattfindet. Komplementäre Gesprächspartner befinden sich dabei in einer unausgeglichenen Ausgangssituation. Das kann an einem Macht- oder Informationsgefälle liegen. Damit ist eine unbeschwerte Kommunikation nicht möglich. Das ist etwa bei einem Gespräch zwischen Vorgesetzten und Angestellten der Fall. Gleichberechtigte Kommunikation nennt Watzlawick im Gegensatz dazu symmetrisch. Solche Gesprächspartner können auf Augenhöhe und ohne Furcht vor Repressalien kommunizieren.

Im Gespräch mit den Fachkräften der Feuerwehr besteht jeweils ein gegenseitig komplementäres Verhältnis. Wir wollen, dass die Feuerwehr und den Patienten evakuiert. Und die Kolleg:innen der Feuerwehr wollen, dass wir den Patienten am Leben halten. Das ist die kommunikationstheoretische Erklärung dafür, dass wir uns nicht wie die Obergurus aufführen sollten.

Crew Ressource Management

Die 15 Grundsätze des CRM13Rall, M. & Lackner, C. K. (2010). Crisis Resource Management (CRM). Notfall + Rettungsmedizin, 13(5), 349–356. https://doi.org/10.1007/s10049-009-1271-5 setzte ich mittlerweile eigentlich als bekannt voraus. Für wen das tatsächlich Neuland ist, dem lege dieses Kapitel von Marcus Rall vom Institut für Patientensicherheit ans Herz:
https://www.inpass.de/fileadmin/user_upload/Rall_CRM_in_Moecke_QM_im_Rettungsdienst_Kap.8.pdf

In unserem Notfalleinsatz springt mich direkt der zweite CRM-Grundsatz an. Wenn ich so eine enge Treppe sehe, plane ich direkt den Weg nach unten. Eine denkbar ungünstige Lage wäre, mit dem Patienten im Obergeschoss fest zu stecken.

Und auch der dritte Grundsatz „Fordere Hilfe an, lieber früh als spät“ trifft auf meinen noch immer präkollaptischen Patienten sicherlich zu. Hier kann mich im weiteren Einsatzverlauf ein Intensivmediziner, bzw. ein gut ausgebildeter Notarzt, unterstützen.
Aber auch eine Tragehilfe, wie beispielsweise durch die Feuerwehr, hat natürlich ihre Vorlaufzeit. Deshalb denke ich auch hier frühzeitig und niederschwellig über Support nach.

Team- und Entscheidungsfindungsdynamik

Schon 1994 formulierte Hörmann14Hörmann, H. J. (1994). FOR-DEC – Ein Modell für die Entscheidungsfindung in der Luftfahrt. Institut für Luft- und Raumfahrtmedizin, Köln-Porz. für die Luftfahrt einen Entscheidungsalgorithmus. Damit trägt er der eingeschränkten Wahrnehmung in kritischer Entscheidungsfindung Rechnung. Das von ihm beschriebene FOR-DEC-Schema hat noch heute in der Luftfahrt bestand. In der Medizin hält es erst in den letzten Jahren Einzug15Moecke, H., Marung, H., Oppermann, S. & Gausmann, P [Peter] (Hg.). (2013). Praxishandbuch Qualitäts- und Risikomanagement im Rettungsdienst: Planung, Umsetzung, Zertifizierung. MWV Med. Wiss. Verl.-Ges..

FOR-DEC ist ein Akronym und steht für Facts, Options, Risks & Benefits, Pause, Decision, Execution und Control. Es sollen also zuerst die Fakten gesammelt und bewusst verbalisiert werden. Und das laut im gesamten Team. Aus den Fakten werden nun verschiedene Handlungsoptionen formuliert und Ideen gesammelt. Zu diesen werden jeweils die Chancen und Risiken diskutiert und gegeneinander abgewogen.

In einer kurzen Pause werden die Überlegungen verinnerlicht und so bewusst verstanden. Nach dieser Abwägung muss nun eine Entscheidung getroffen werden. Diese Entscheidung wird dann mit voller Konsequenz umgesetzt. Abschließend wird die Umsetzung kontrolliert und gegeben falls ein neuer Entscheidungsprozess angestoßen.

Aber wann ist denn bei einem kritischen Patienten Zeit für sowas?

Ich nutze dafür das Teamtimeout. Zum Beispiel als 10 für 10, das euch hoffentlich bekannt ist.

Quellen & Literatur[+]

Marco Hanselka
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30 Jahre, Notfallsanitäter, Praxisanleiter, CRM-Instruktor, Lehrkraft

Marco Hanselka
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