Hitzenotfälle (Folge 2)

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Shownotes

Passend zum guten Wetter in dieser Woche möchten wir euch einen schnellen und informativen Überblick zum Thema Hitzenotfälle geben. Neben dem Sonnenstich geht es vor allem um die Unterscheidung zwischen der Hitzeerschöpfung und dem Hitzschlag. Wichtig ist in jedem der Notfallsituationen der Schutz vor weiterer Wärme- oder Strahlenbelastung. Soweit der Zustand euer Patient*innen es zulässt, solltet ihr eine kühle und geschützte Umgebung aufsuchen. Wenn man die klassischen Einsatzstellen im Freibad oder am See unter freiem Himmel betrachtet, stellt sich hier oft die erste einsatztaktische Herausforderung.

Doch zuerst schauen wir auf die Temperaturregulation des Körpers. Deren Aufgabe ist die Kontrolle und Steuerung der Temperaturgrenzen, bei denen körpereigene Prozesse optimal ablaufen. Es werden ununterbrochen Messwerte aus der Körperschale und dem Körperkern an den Hypothalamus gesendet. Dieses Areal im Zwischenhirn vergleicht die Messwerte mit dem Sollwert ab. Für die Regulation der Temperatur stehen dem Körper unterschiedliche Mechanismen zur Verfügung : [^1]

 
Wärmebildung
Kältezittern
Aktive Muskelbewegung
Zitterfreie Wärmeproduktion
Wärmeabgabe
Schweißproduktion
Periphere Vasodilatation

Mithilfe dieser Stellgrößen kann unser Körper die Körpertemperatur regulieren und ist bestrebt, den Sollwert zu erreichen.

Störfaktoren können sich auf Wärmebildung und Wärmeabgabe gleichermaßen auswirken. So können äußere Faktoren wie Hitze und Kälte die Regulation beeinflussen. Aber auch innere Faktoren wie beispielsweise Wärme durch Aktivität wirkt auf den Regelkreis ein. Bestimmte Medikamente oder Alkohol können durch den Effekt einer peripheren Vasodilatation und der damit verbundenen vermehrten Hautdurchblutung zu schnellem Wärmeverlust führen. [^1] Irrtümlicherweise führt der gleiche Effekt zunächst zu einem angenehmen Wärmegefühl bei den Betroffenen (Vorsicht bei alkoholisierten Patient bei kühler Witterung!). Kommen wir nun zu den klassischen Hitzenotfällen in den Sommermonaten. Doch wir werden sehen, dass manche Notfallbilder nicht immer mit Badesee, Sommer und wolkenlosem Himmel in Verbindung stehen.

Die direkte Sonneneinstrahlung und der isolierte Anstieg der Temperatur innerhalb des Schädels führen zu einer Reizung der Hirnhäute und des Gehirns. Unbedeckte Kopfhaut bei Risikopatient*innen und Kindern begünstigt die Entstehung. Die Körpertemperatur ist bei diesem Notfallbild nicht erhöht. Nicht untypisch ist ein verzögerter Eintritt der Symptome zeitversetzt zur Exposition in der Sonne.[^3] Die Reizung der Hirnhäute kann ausgeprägten Vasodilatation führen und einen intrakraniellen Druckanstieg verursachen (Achte auf Hirndruckzeichen!). Dieser Pathomechanismus ist die Ursache für eine mögliche Nackensteifigkeit und ein Hirnödem.[^3]

Bei der Hitzeerschöpfung reguliert der Körper die Abweichung vom Temperatur-Sollwert mit verschiedenen Kompensationsmechanismen. Die Wärmeabgabe kann durch vier unterschiedliche Mechanismen erreicht werden. Der Hauptteil der Wärme wird durch Wärmestrahlung abgegeben (60%), über Verdunstung (Schweißproduktion) werden 20 % an die Umwelt abgegeben. Diese Art der Wärmeabgabe kann bei Anstrengung auf rund 70 % gesteigert werden. Durch Wärmeleitung – sog. Konduktion – verlieren wir an das Material mit direktem Hautkontakt 5 % und 15% durch Abgabe an die Luftschicht um uns herum (Konvektion).1

Durch die übermäßige Schweißproduktion führt in Kombination mit unzureichender Flüssigkeitsaufnahme zu einer Dehydratation. Die zerebrale Minderperfusion kann zu neurologischen Auffälligkeiten führen. Als Gegenmaßnahme reagiert der Körper mit einer peripheren Vasodilatation, um die Temperatur zu regulieren. Dies kann zu einem relativen Volumenmangel führen.2

Auch beim Hitzschlag ist das Hirnödem eine große Gefahr, die bei den Patient*innen rasch zum Tod führen kann. Die Temperaturregulation im Hypothalamus ist gestört, wodurch es trotz der hohen Wärmebelastung zu einer Engstellung (Vasodilatation) der Gefäße kommt.4 Daraus resultiert im Verlauf die trockene und heiße Haut. Die Letalität bei diesem Notfallbild liegt bei 10% innerhalb weniger Stunden bis Tage. Besonders häufig sind auch hier ältere Menschen mit chronischen Krankheiten betroffen.4

Doch nicht nur extremes Wetter kann zu einem Hitzschlag führen. Denken wir im Rettungsdienst beispielsweise an einen Bereitstellungseinsatz für die Feuerwehr, so kann es auch hier schnell zu einer Notfallsituation durch unzureichende Wärmeabgabe unter der mehrlagigen Schutzkleidung kommen, unter der sich die Wärme staut und nicht abgegeben werden kann. Die rasche Wärmeabgabe muss schnellstmöglich wiederhergestellt werden. Da die Schweißproduktion beim Hitzschlag eingestellt ist, müssen externe Kühlmittel wie kalte Tücher, Kältekompressen oder Eiswasserbäder eingesetzt werden.4,5 Das weitere Vorgehen gliedert sich nach dem bekannten ABCDE-Schema. Ein besonderes Augenmerk muss dabei auf die Atemwegssicherung und die Beurteilung der Atemparameter gelegt werden. Eine rasche Volumengabe von Vollelektrolytlösung i.v. sowie eine kontinuierliche Reevaluation des Bewusstseins und weiterer Vitalparameter ergänzt die Therapie im Notfall.6

Infusionen in der Präklinik7,8,9

Dient dem Flüssigkeits- oder Volumenersatz, Trägerlösung für Medikamente

Unterschieden in kristalloide und kolloidale Lösungen 

Kristalloide Lösungen 

Kristalloide Infusionen enthalten je nach Infusion unterschiedliche Zusammensetzungen der Elektrolyte. Z.B Kochsalzlösungen (NaCl), balancierte Vollelektrolytlösungen. Verbleiben nur gering im Gefäßsystem 

  • 0,9% Kochsalzlösung (NaCl) besitzt mit 154mmol/l Natrium und Chlorid einen unphysiologisch hohen Wert. Dadurch reduziert sich die Rückresorption von Wasser und die Filtrationsrate der Niere. Eingesetzt wird NaCl beispielsweise als Trägerlösung für Medikamente. Von einer hochdosierten Gabe von NaCl Infusionen wird abgeraten. Die SMART-Studie aus dem Jahr 2018 untersucht beispielsweise den Einfluss unterschiedlicher Infusionslösungen auf kritisch kranke Patientinnen und Patienten.
  • Balancierte Vollelektrolytlösungenbesitzen dem Blutplasma ähnliche Elektrolytwerte. Zudem werden metabolisierbare Anionen wie Laktat, Malat oder Acetat hinzugefügt. Dies ist wichtig, da bei hoher Flüssigkeitssubstitution der Bikarbonatgehalt verdünnt wird, der CO2 Partialdruck aber konstant gehalten wird. Eine Azidose wäre die Folge. Laktat verbraucht zur Verstoffwechselung in der Leber viel Sauerstoff, fördert eine Osmose und verfälscht den Laktatwert im Labor. Malat und Acetat werden ohne einen hohen Sauerstoffbedarf verstoffwechselt und fördern die Bildung von Bikarbonat und beugen eine Dilutionsazidose vor.  

Kolloidale Infusionen 

Bestehen aus Makromolekülen, gelöst in kristalloiden Infusionen. Durch die Molekülgröße verbleiben sie im Gefäßsystem und erhöhen so primär das Volumen. Sie gehören nicht zu den klassischen Plasma- oder Blutersatzmittel. Wichtig ist, dass Patientinnen und Patienten keine erhöhte Gefäßpermeabilität aufzeigen, wie z.B. bei einer Sepsis oder die letztes Mal besprochene Verbrennung.  

Hydroxyethylstärkelösung (HES, auch HAES) enthält größere Stärkemoleküle. Diese besitzen einen dem körpereigenen Albumin ähnelnden kolloidosmotischen Druck. So kann die Flüssigkeit im Gefäßsystem gebunden werden und geht nicht nach paravasal über. Die Gabe ist immer kritisch abzuwägen. Die Nierenfunktion ist auch nach Gabe zu überwachen. Zu beobachten ist manchmal eine auftretende Anaphylaktische Reaktion nach Infundierung.

Ein aktueller Artikel zu der Thematik wurde Mitte Juni in der Fachzeitschrift Notfall- und Rettungsmedizin vom Springer Verlag herausgebracht. Prof. Dr. C. M. Muth vom Universitätsklinikum Ulm stellt hier die unterschiedlichen Krankheitsbilder differenziert dar und beschreibt eine ausführliche Versorgung.
Außerdem ist für Ende Juni 2020 die Fertigstellung der S1-Leitlinie „Hitzebedingte Gesundheitsstörungen in der hausärztlichen Praxis“ geplant. Wir erwarten mit Spannung, ob wir aus den Empfehlungen aus dieser Leitlinie auch präklinische Lehren ziehen können. Im Sinne der Evidenzbasierten Medizin empfehlen wir euch die Homepage der AWMF. Dort findet ihr immer aktuelle wissenschaftliche Leitlinien.

Schnell und kompakt zusammengefasst – Hier kommen unsere Punchlines für diese Folge:

 

  • Der Körper verfügt über Regulationsmechanismen, mit denen er die Wärmeabgabe und Wärmeabgabe regelt
  • Wärme kann durch Strahlung, Verdunstung, Konduktion und Konvektion abgegeben werden und dadurch einer erhöhten Körpertemperatur entgegenwirken
  • Der Sonnenstich entsteht durch die direkte Wärme- und Strahleneinwirkung auf den Schädel
  • Bei der Hitzeerschöpfung führt eine übermäßige Schweißproduktion zur Dehydratation. Der Körper versucht dabei, die Erwärmung zu kompensieren.
  • Beim Hitzschlag versagt die Thermoregulation und die Körpertemperatur steigt auf über 40°C an. Durch zwei unterschiedliche Entstehungsarten führt der Hitzschlag unter anderem zum Einstellen der Schweißproduktion
  • Die Auswahl der Infusionslösung muss gut überlegt sein. Balancierte Vollelektrolytlösungen bieten oft die größten Vorzüge. Kochsalz ist da in den meisten Fällen doch eher zum Nudeln kochen da.

 

[^1]: Hick, C., & Hick, A. (2017). Kurzlehrbuch Physiologie. Elsevier

[^2]: Naß, D., & Bauderer, R. (2020). Sommer, Sonne, Hitzenotfall. Notfallmedizin up2date, (15) 137-146

[^3]: Luxem, J., Kühn, D., & Runggaldier, K. (Hrsg.) (2013). Rettungsdienst RS/RH. Elsevier

[^4]: Speckmann, EJ., Hescheler, J., & Köhling, R. (2017). Das Lehrbuch. Elsevier

Gaudio, F., & Grissom, C. (2016). Cooling Methods in Heat Stroke. Journal of Emergency Medicine, 50(4), 607-616.

Muth, C.M. (2020). CME Zertifizierte Fortbildung.Hitzeerkrankungen. Notfall- und Rettungsmedizin, Springer Medizin Verlag. DOI: https://doi.org/10.1007/s10049-020-00716-5

Dönitz S. & Flake, F. (2015). Mensch Körper Krankheit für den Rettungsdienst.Auflage. Verlag: Elsevier GmbH. 

Bastigkeit, M. (2019). Medikamente in der Notfallmedizin. Stumpf & Kossendey.

Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. (2016). S3-Leitlinie Polytrauma / Schwerverletztenbehandlung. Verfügbar unter: www.awmf.org 

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Philipp Ratzel
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25 Jahre, Notfallsanitäter, Praxisanleiter, studiert Medizinpädagogik

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